“十四五”时期是我国医疗保障制度改革深化、体系完善的关键五年。在中央经济工作会议精神和国家系列顶层设计的引领下，全民参保计划深入推进，不仅实现了覆盖面的稳定，更在结构优化、制度公平和可持续发展上取得了显著成效。随着2026年临近，全民参保工作正从“扩面”迈向“提质”的新阶段，为“十五五”时期医疗保障事业的高质量发展奠定了坚实基础。
一、“十四五”时期全民参保主要成效与基金运行分析
“十四五”期间，我国基本医疗保险参保率巩固在95%，构建起全球最大的医疗保障安全网。
1.参保覆盖面持续巩固，结构显著优化
截至2024年底，全国基本医疗保险参保人数约13.27亿人。
就职工医保的参保人数来看，“十四五”期间的2021-2024年（《2025年全国医疗保障事业发展统计公报》于2026年公布），职工医保参保人数呈增长态势。
图1 2020-2024年职工医保参保人员结构/单位：万人（图源：国家医保局）
2024年，城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保94713.73万人。
2021-2024年，生育保险制度的保障功能也在持续发挥。2024年全国参加生育保险25299.52万人，比上年增加396.38万人，比上年增长1.6%。2024年享受各项生育保险待遇3690.80万人次，比上年增长30.2%；生育保险基金支出1402.93亿元，比上年增长19.2%。截至2024年底，31个省份和新疆生产建设兵团已将辅助生殖纳入医保。
图2 2020-2024年参加生育保险人数和待遇享受人次/单位：万人、万人次（图源：国家医保局）
一个更积极的信号是，参保结构正在发生深刻变化——“十四五”期间，职工医保参保人数占总参保人数的比重实现逐年稳步增长。
职工医保的筹资由“单位与个人共同缴费”，其基金池更雄厚，保障水平（如报销比例、个人账户、退休后免缴费待遇）普遍高于居民医保。因此，职工医保占比提升，标志着全民医保的“含金量”在提高。
职工医保参保人数的持续增加，直接为宏观的新增就业数据提供了有力佐证和微观支撑。它反映了市场主体活力增强、正规就业岗位增加的经济向好态势，是就业市场健康发展的客观反映。
2.基金运行安全稳健，支撑能力坚实
医保基金是制度可持续的生命线。“十四五”期间，医保基金收入稳步增长，支出合理可控，累计结余充足，为应对人口老龄化、提升待遇水平提供了坚实基础。
2021-2024年，职工医保基金和居民医保基金的收入和支出均保持增长。
2024年职工医保基金（含生育保险）收入23732.47亿元，比上年增长3.5%；基金（含生育保险）支出19102.54亿元，比上年增长7.6%。2024年职工医保统筹基金（含生育保险）收入17342.45亿元，比上年增长4.6%；统筹基金（含生育保险）支出13222.71亿元，比上年增长13.5%；统筹基金（含生育保险）当期结存4119.75亿元，累计结存30445.50亿元。2024年职工医保个人账户收入6390.01亿元，个人账户支出5879.83亿元，个人账户当期结存510.18亿元，累计结存14471.75亿元。
图3 2020-2024年职工医保基金收支情况/单位：亿元（图源：国家医保局）
2024年居民医保基金收入11180.91亿元，支出10661.49亿元，当期结存519.42亿元，累计结存8183.02亿元。
图4 2020-2024年居民医保基金收支情况/单位：亿元（图源：国家医保局）
二、核心举措：构建高质量全民参保的长效机制
为确保全民参保工作从“扩面”向“提质”转变，国家层面推出一系列关键改革举措，旨在破解体制机制障碍，提升制度的公平性、可持续性和精准性。
1.建立健全参保长效机制，打破壁垒与强化激励约束并举
为贯彻落实中央经济工作会议关于“兜牢民生底线”、“织密社会保障安全网”的精神，医疗保障政策也需要适应新时代人口高流动性特征和就业形态多元化趋势，实现从“制度全覆盖”到“人员全覆盖”的转变。
放开户籍限制，支持重点群体参保。政策明确要求取消灵活就业人员在就业地参保的户籍限制，并全面落实持居住证参保政策。此举旨在从根本上解决农民工、新就业形态劳动者等群体在常住地、就业地“参保无门”的问题。支持这些群体参保，不仅是保障其基本医疗权益、促进社会公平的必然要求，也是支持企业灵活用工、稳定就业市场、激发经济活力的重要举措，直接呼应了中央“保障灵活就业人员权益”的工作部署。参保长效机制的建立，正是通过破除这些关键障碍，为制度扩面提供了稳固的支点。
建立激励与约束相结合的参保政策。长效机制不仅在于“放开”，也在于“引导”。例如，各省建立连续参保激励机制，自2025年起，对居民医保连续参保人员和零报销人员提高大病保险待遇；同时，自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月。这种“奖优罚劣”的精细化设计，有效引导形成了“早参保、不断保”的社会共识，稳定了参保基本面。
2.优化参保关系衔接，确保保障不间断
为体现社会主义制度对劳动者的全面保障，政策着力优化不同社会保障制度间的衔接。其中关键一项是明确由失业保险基金为领取失业保险金的人员代缴职工基本医疗保险费。这项制度设计精准解决了劳动者在短期失业期间最迫切的医疗保障断档风险，确保其无需自行筹资便能继续享受职工医保待遇。这不仅是技术层面的流程优化，更深层地体现了国家在劳动者遭遇暂时困难时主动“托底”的制度优越性，实现了失业保障与医疗保障的无缝对接，守护了民生底线。
3.建立跨部门信息共享机制，以数据驱动精准扩面
针对过去因部门数据壁垒导致的重复参保、数据不准等问题，国家医保局通过与人社、公安、民政等部门的数据实时比对，全国累计清理重复参保等无效数据超过5000万条。这解释了为何在某些时段统计口径优化后，参保总人数出现“看似”下降，实则是数据“挤水分”后更真实、更精准的反映。清理重复参保至关重要，因为基本医保待遇遵循“报销补偿”原则，不能因重复参保而叠加享受或获利。
此外，建成“一人一档”数据库，赋能精准施策。2024年6-7月，国家医保局开展了“一人一档”试点，同年8月-9月，在总结试点地区工作情况的基础上，向全国推广。该数据库能精准识别每一位公民的参保状态、流动轨迹与保障需求。此后，变“人找政策”为“政策找人”，医保部门能够精准定位未参保人群（如新生儿、流动人口），开展针对性动员和服务，实现从粗放式扩面向精准化管理的飞跃。
4.研究完善居民医保筹资机制，优化责任分担结构
国家持续研究完善城乡居民基本医疗保险筹资机制，其核心是持续推进个人缴费与财政补助结构的动态优化，以强化政府责任，确保制度可持续。
近五年的调整清晰体现了“结构优化”的方向：财政补助标准的年度增幅持续高于个人缴费增幅。以2024年为例，财政补助标准是每人每年不低于670元，个人缴费是每人每年400元。财政补助占总筹资的比重稳定在三分之二左右（约62.6%），且中央财政对中西部地区给予倾斜（补助比例达60%-80%）。2018年至2025年，中央财政累计安排城乡居民基本医疗保险补助资金2.87万亿元。这充分体现了“政府投入为主，个人合理分担”的原则，确保了制度的普惠性与可及性。
通过以上四大核心措施的协同推进，“十四五”期间的全民参保工作实现了从量到质的全面提升，为医疗保障制度的长远发展奠定了坚实基础。
三、展望2026：巩固全民参保成果，迎接新业态挑战
2025年底召开的全国医疗保障工作会议为2026年工作指明了方向，首要任务便是“巩固全民参保成果，完善基本医疗保障制度”。
1.持续落实长效机制，聚焦重点人群
2026年，全民参保工作将进入巩固深化期。一方面，要全面落实参保长效机制，并加强“一人一档”数据库的动态更新与应用。另一方面，做好新生儿、大学生、灵活就业人员等重点群体的参保服务，确保应保尽保。
2.直面新业态挑战，探索参保新路径
随着平台经济、零工经济蓬勃发展，新的挑战已然出现：一位司机在多个平台接单，他的劳动关系如何界定？谁应为其缴纳职工医保？
2026年，医保部门将研究完善与新就业形态相适应的参保缴费办法。同时，中央经济工作会议确定，“鼓励支持灵活就业人员、新就业形态人员参加职工保险”，这是下一步提升保障力度的关键举措。
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